Немедикаментозные методы лечения в профилактике и реабилитации

Немедикаментозные методы лечения в профилактике и реабилитации

А.И. Романов, И.Н. Макарова, Г.В. Ускова, А.Н. Шеина

---

В современной клинической медицине в последние три десятилетия заметно усилилось формирование преимущественного использования лекарственных химических средств (фармакотерапии), что в значительной степени обусловлено сложившейся фарминдустрией в западных странах, а также и в нашей стране. Между тем в России и в прошлом, и в настоящем в учебных программах имеются не только разделы фармакотерапии, но и физиотерапии, средств лечебной физической культуры, введены формы обучения по ним в интернатуре, ординатуре.

Под немедикаментозными методами лечения мы, как и большинство авторов, касающихся данной темы, подразумеваем методы профилактики и лечения без использования медикаментов. Часть же авторов суживают это представление до понятия "рациональный (здоровый) образ жизни", а ряд других авторов, напротив, расширяют содержание понятия, относя к нему, например, плазмаферез и т.д.

Не вступая в дискуссию, мы лишь желаем подчеркнуть, что все эти точки зрения, как и методы лечения, имеют право на существование .

Безусловно, все, что может оказаться полезным больному, должно изучаться с научных позиций и только после этого использоваться во врачебной практике.

Здесь мы будем говорить о тех немедикаментозных методах, которые научно обоснованы, проверены практикой и должны применяться более широко.

Немедикаментозные методы особенно популярны при профилактике заболеваний и при реабилитации. Объем их, как правило, нарастает по мере отдаления от острого периода: в стационаре их меньше, в санатории, реабилитационном центре, поликлинике их больше.

При первичной профилактике речь идет прежде всего о пропаганде и внедрении здорового образа жизни; при вторичной профилактике — о том же самом и некоторых дополнительных немедикаментозных методах (например, подключение физиотерапии).

В докладе Комитета экспертов ВОЗ (1996 год) "Борьба с артериальной гипертонией" рекомендации по изменению образа жизни (немедикаментозное лечение) преследуют четыре основных цели:

— снижение артериального давления у конкретного больного;

— сведение к минимуму медикаментозного лечения;

— снижение уровня сопутствующих факторов риска или их устранение;

— первичная профилактика артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний в популяции.

Среди взрослого населения России у 2/3 лиц имеются один или более серьезных факторов риска. Эффективность профилактики во многом обусловлена отношением человека к своему здоровью. Чтобы изменить поведенческие привычки, нужна сильная мотивация. Для этого необходимо просвещение населения, создающее потребность в здоровом образе жизни.

Образ жизни, характеризующийся снижением физических нагрузок и повышением потребления продуктов питания, богатых холестерином, избыточным употребле нием алкоголя и курением, снижением стрессоустойчивости — все это является важнейшим фактором, определяющим степень риска многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.

Важнейшее место среди немедикаментозных методов лечения отводится психотерапии , направленной на снятие психоэмоционального напряжения (стрессов), усиление мотивации к правильному питанию, борьбе с ожирением, прекращению курения, ограничению употребления алкоголя, занятиям физическими тренировками.

Наличие в большинстве лечебных учреждений Медицинского центра Управления делами Президента РФ (МЦ) психотерапевтов и медицинских психологов способствует поднятию уровня медицинской помощи обслуживаемого контингента до мировых стандартов.

По решению Медицинского совета санаториев и домов отдыха МЦ, который обсудил состояние и перспективы развития психотерапевтической службы (ноябрь 1997 год), специалистами под руководством доц. А.Ф. Радченко ведется работа по разработке и внедрению ряда психотерапевтических программ: лечение зависимостей (табакокурение) — санаторий "Подмосковье"; "Антистресс" (для деловых людей) — санаторий "Волжский утес"; "Коррекция избыточного веса", "Навыки эффективной коммуникации" (видеотренинг) — санаторий "Загорские дали" и др.

Актуальным является обучение медицинского персонала. Регулярно 1 раз в 2-3 месяца проводятся семинары для психотерапевтов и психологов на базе Поликлиники МЦ и ежегодно — циклы усовершенствования по психотерапии как для специалистов, так и (отдельно) для врачей других специальностей. Это способствует повышению грамотности врачей в вопросах психотерапии как важнейшего метода немедикаментозной терапии. Несомненным шагом вперед является внедрение в работу психотерапевтов недирективного гипноза ("нового гипноза", эриксоновского гипноза).

В результате терапии недирективным гипнозом достигается глубокая психическая перестройка. Этот метод безопасен и надежен. Он привлекателен тем, что сам пациент участвует в улучшении своего состояния и поэтому эриксоновский гипноз используется во всем мире не только психотерапевтами, но и врачами многих других специальностей.

Большое значение имеет сбалансированное питание.

Диетология имеет своей целью как профилактику, так и лечение заболеваний, так как наряду с другими немедикаментозными методами лечения является фоном для проведения других видов терапии, в том числе и медикаментозной .

Практическую диетологию можно рассматривать в нескольких аспектах: питание здоровых лиц, коррекция факторов риска и диетотерапия различных заболеваний.

Диетическая коррекция факторов риска. Из многочисленных факторов риска заболеваний, которые развиваются вследствие неправильного питания, наиболее важным считаются избыточная масса тела, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия и др. С целью профилактики развития заболеваний, связанных с этими факторами риска, в питании предусматривают: адекватное поступление энергии с пищей (при сбалансированно сти по пищевым веществам), правильное соотношение животного и растительного компонентов белков и жиров, употребление достаточных количеств полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, минеральных веществ и витаминов. Особое внимание уделяется пищевым веществам, обладающим антиоксидантной направленностью. Важное значение играет коррекция водно-солевого обмена и соблюдение режима питания.

В настоящее время в учреждениях МЦ используется базисная диета, которая пришла на смену нумерационным классическим рационам, построенным по нозологическому типу.

Она (основной вариант) построена по принципу физиологически полноценной. В ней предусмотрено ограничение продуктов и блюд, богатых пуринами и экстрактивными веществами, холестерином. Предусмотрено оптимальное содержание пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ. За счет качественного и количественного изменения рациона диету можно индивидуализировать для каждого конкретного больного. Основной вариант базисной диеты назначается больным с различной патологией в период ремиссии в условиях стационара и санатория.

Пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в период обострения и больным в послеоперационном периоде рекомендуется щадящий вариант базисной диеты, в котором предусмотрено механическое и химическое щажение органов пищеварения.

Для лиц с ожирением и больных сахарным диабетом предусмотрен гипокалорийный вариант базисной диеты. Снижение калорийности рациона производится за счет ограничения жировой и углеводистой части рациона. Пища готовится без соли и сахара.

В каждом конкретном случае после консультации врача-диетолога в рацион вносят коррективы в зависимости от состояния больного и особенностей течения заболевания.

Пищевые добавки.

Структура питания населения имеет отклонения в уровне потребления витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот, многих органических соединений растительного происхождения. Использование биологически активных добавок к пище (БАД), т.е. концентратов природных натуральных пищевых и биологически активных веществ, выделенных из пищевого сырья животного, морского, минерального, растительного происхождения или полученных путем химического синтеза (идентичных природным аналогам), способно восполнить этот пробел в питании и оказать целенаправленное нормализующее действие на организм, отдельные его органы и системы. БАД занимают промежуточное положение между пищей и лекарственными веществами. Причем нутрицевтики относятся к пищевым веществам, так как это обычные составные части пищи (витамины, полиненасыщенные жирные кислоты, некоторые минеральные вещества и микроэлементы, отдельные аминокислоты, некоторые моно- и дисахариды, пищевые волокна). Парафармацевтики, являясь минорными компонентами пищи (органические кислоты, биофлавоноиды, кофеин, биогенные амиды, эубиотики и др.), стоят ближе к лекарственным препаратам. Применение БАД на фоне адекватного питания способствует индивидуализации питания, восполнению дефицита эссенциальных пищевых веществ, повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, связыванию и выведению шлаков, направленному изменению метаболизма. БАД, кроме того, оказывают адаптогенный эффект, регулируют микробиоценоз желудочно-кишечного тракта. Они оказывают профилактическое действие при целом ряде заболеваний и могут служить вспомогательным терапевтическим воздействием. Однако рекомендовать к применению следует лишь те БАД, которые имеют гигиенический сертификат, прошли клиническую апробацию.

В настоящей статье мы не будем перечислять отдельные пищевые добавки, так как их существует достаточно внушительное количество. Характеристика некоторых из БАД дана в пособии для врачей "Немедикаментозная профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ", 1998 г., составленном сотрудниками кафедры немедикаментозных методов лечения и реабилитации и поликлиники № 2.

В диетотерапии принцип преемственности играет не менее важную роль, чем в других областях, и отсутствие специалиста-диетолога в поликлиниках МЦ нарушает слаженную систему преемственности. Оптимальным было бы воссоздание Совета по питанию в МЦ, который бы координировал деятельность врачей-диетологов и унифицировал методы диетотерапии на всех этапах реабилитации и лечения больных.

Еще в XIX веке Тиссо сказал: "Движение заменяет многие лекарства, но ни одно из них не заменяет движение".

Движение — важнейшее проявление жизни. В настоящее время мы не знаем более физиологичного метода стимуляции различных систем человеческого организма, чем мышечная деятельность. Она постоянно, повторно тренирует и совершенствует механизмы регуляции, направленные на восстановление функций различных систем и органов.

"В отдаленную эпоху, когда наши предки находились в зоологической стадии развития, на все раздражения, получаемые ими, они реагировали почти исключительно мускульной деятельностью, преобладающей над всеми остальными рефлекторными атаками. А мышечная деятельность теснейшим образом всегда связана с деятельностью сердца и сосудов... У современного цивилизованного человека мускульные рефлексы почти уже сведены до минимума, связанные же с последними изменениями сердечной деятельности сохранились хорошо."

Это было высказано И.П.Павловым более 70 лет. С тех пор стремительное развитие техники, особенно транспорта, привело к еще большему ограничению мышечной работы человека.

Организм человека как саморегулирующаяся подсистема в системе организм-среда активно приспосабливается, адаптируется. Движение является одним из основных механизмов уравновешивания системы организм— среда, т.е. средством связи и взаимодействия, активной адаптации и трудовой деятельности. Движение используется также и как мощный фактор профилактики, лечения и реабилитации.

Кинезотерапию, или лечебную физкультуру, т.е. лечение посредством активного или пассивного, в т.ч. массаж, движения, обычно относят к группе неспецифически действующих терапевтических факторов. Различные формы и средства движений изменяют реактивность организма, повышают его неспецифическую устойчивость, разрушают патологические динамические стереотипы, возникшие в результате болезни, и создают новые, обеспечивающие необходимую адаптацию.

Наряду с этим кинезотерапия является также патогенетической терапией. Большая часть заболеваний и повреждений нервной системы и опорно-двигательного аппарата протекают с нарушениями двигательной функции. Многие болезни внутренних органов сопровождаются снижением двигательной активности человека в силу ухудшения адаптационных процессов, а также характеризуются изменениями тонуса миофасциальных структур.

Поэтому, поскольку кинезотерапия имеет основную задачу восстановить и способствовать компенсированию расстроенной двигательной функции, а также содействовать тренировке ограничивающих физическую работоспо собность сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем, она носит характер специфической терапии.

Кинезотерапевтические факторы очень тесно связаны со всеми физическими, психологическими, диетологическими и медикаментозными факторами и средствами лечения. Так, весьма целесообразно сочетание физических упражнений с различными видами массажа (пациенты очень любят последний, хотя значение и эффективность физических упражнений существенно выше); психотерапией (усиление мотивации, психологическая релаксация); бальнеотерапией (гидрокинезотерапия в бассейне с минеральной водой в санатории "Волжский утес"); с баротерапией и интервальными гипоксическими тренировками (санатории "Заря", "Подмосковье ", Поликлиника ЦКБ). При занятиях лечебной физкультурой пульмонологических больных используются дыхательные тренажеры, угловой стол (РЦ ЦКБ, санаторий "Сочи" и др.).

Широкое распространение в настоящее время получили различные тренажеры не только в лечебных учреждениях, но и в быту пациентов — дома, на даче (стенка "Пионер", комплексы "Давид", Кетлер, лечебные матрацы "Детензор ", велотренажеры, резиновые шары и др.). Научить правильно пользоваться тренажерами, рекомендовать адекватные индивидуализированные программы с периодическим контролем специалистов и коррекцией — также насущная задача врачей, инструкторов ЛФК.

Роль движения возрастает по мере перехода пациента с одного этапа лечения на другой. Занимая часто достаточно скромное место в начальных стадиях, лечебная физкультура постепенно выходит на первый план в период санаторного лечения.

В лечебных учреждениях МЦ, имеющих хорошо оборудованные кабинеты и отделения лечебной физкультуры, постоянно совершенствуются методики, существовавшие ранее, разрабатываются и изучаются новые для лечения пациентов после операций коронарного шунтирования, эндопротезирования суставов, с заболеваниями трахеи и бронхолегочного аппарата и т.д. Хотелось бы особо подчеркнуть роль ЛФК в предупреждении развития остеопороза, факте хорошо известном специалистам, в частности , имеющим дело с космонавтами, но недостаточно известным врачам общей практики и тем более пациентам.

Большое значение имеет лечебная физкультура в санатории, где заниматься ею необходимо всем отдыхающим и не только для лечения, но и для профилактики заболеваний и оздоровления организма. Врачи ЛФК (кинезотерапевты) всех лечебных учреждений и санаториев особенно проводят постоянную просветительную работу с пациентами и врачами других специальностей. Без помощи последних выполнить задачи кинезотерапии просто невозможно.

Поэтому в программах курса немедикаментозных методов лечения и реабилитации УНЦ предусмотрено ознакомление с основными положениями кинезотерапии на циклах усовершенствования врачей разных специальнос тей.

Кроме повышения знаний врачей по вопросам немедикаментозного лечения, важным является обучение пациентов и родственников некоторым приемам самопомощи, необходимым навыкам (поведенческая терапия). В учреждениях Медицинского центра накоплен опыт такой работы.

Это, в частности, обучение в форме школы (клубы) для пациентов и их родственников (при остеохондрозе, ИБС, заболеваниях легких, сахарном диабете и т.д.).

Подготовка специалистов по физиотерапии известна с конца XIX века, когда в 1887 году в Петроградском институте усовершенствования врачей была организована первая в России кафедра физиотерапии. В структуру врачебных специальностей в нашей стране с 1997 включены специальности по рефлексотерапии, мануальной терапии. Эти организационные меры подчеркивают важность немедикаментозных методов лечения, которые находят все более широкое применение в реабилитации и профилактике большинства различных заболеваний человека.

Среди немедикаментозных методов терапии применение природных физических факторов (минеральные воды, грязи, климат) имеют самую большую историю, ибо с этих фактов начинался опыт врачевания в глубокой древности. Использование же искусственных лечебных физических факторов (электротерапия, магнитотерапия, светолечение и др.) тесно связано с научно-техническим прогрессом, развитием новых технологий в медицине и является сравнительно молодой наукой и основой научной клинической дисциплины, знание которой и формирует специалиста-физиотерапевта.

В настоящее время физиотерапию рассматривают как область медицины, изучающую действие на организм человека природных и искусственно создаваемых физических факторов, применяемых для лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации.

Физиотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, рефлексотерапия нуждаются сегодня в дальнейшем развитии научных теоретических представлений о новых направлениях применения лазера, миллиметровых волн, криофакторов, аэроионов, гипоксии и способах их воздействия, сочетания с другими лечебными методами. Необходимо научное обоснование их практического применения. Актуальность определяется и поиском критериев эффективности указанных методов немедикаментозной терапии, а потому насущным фактом остается подготовка научных кадров и практических врачей-специалистов.

Эти задачи в системе Медицинского центра Управления делами Президента РФ постоянно решаются через аспирантуру и подготовку кадров на кафедрах, в ведущих лечебно-санаторных учреждениях при научном руководстве и участии ведущих специалистов по курортологии, физиотерапии, ЛФК, психотерапии, рефлексотерапии.